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Artigos EXCELÊNCIA
NA RELAÇAO CUSTO-EFETIVIDADE. Dr. Salvador Serra Por ser uma das mais importantes causas de morte e incapacidade física, social, psicológica e laborativa, a doença cardiovascular tem merecido a aplicação de elevados recursos financeiros que, quase sempre, são incapazes de atender às necessidades globais de realização de exames complementares diagnósticos complexos e de alguns procedimentos terapêuticos, sejam eles invasivos ou não. A avaliação custo-efetiva de um procedimento tem sido utilizada comparativamente a valores de outros procedimentos, considerando o custo necessário para salvar uma vida em um ano. Como referência, é considerado como excelência em custo-efetividade, valores, em dólares norte-americanos, inferiores a $20.000. Entre $20.000 e $40.000 considera-se consistente com as intervenções habituais. Acima de $40.000 é indicativo de pobre relação custo-efetividade1. Doença coronária Estudos de acompanhamento de pacientes em programas de reabilitação com inclusão de exercícios físicos mostram modificações benéficas nos fatores de risco e em algumas outras condições favorecedoras da áterotrombose. Alguns trabalhos concluem que esses programas reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular e, quase todos, após alguns meses, indicam aumento no V(*)O2 do pico do esforço, principalmente nos pacientes inicialmente mais limitados funcionalmente2. Entretanto, apesar disso, pouco é relatado quanto a relação custo-efetividade potencial em longo prazo desta modalidade de tratamento. Trabalho utilizando um modelo estabelecido para a avaliação de expectativa de vida e de doença cardiovascular entre indivíduos de 35 a 74 anos, aplicando-se o Cardiovascular Disease Life Expectancy Model3, estimou o impacto do treinamento com exercício físico em algumas variáveis. Obteve-se redução do LDL-colesterol em 4%, elevação do HDL-colesterol em 5% e diminuição da pressão arterial sistólica e diastólica em 6 mm Hg. A aderência ao programa, respectivamente para o primeiro e segundo anos, foi estimada em 50% e 30%4. Ao considerar um índice de aderência ao programa de exercícios físicos incluído em programas de reabilitação de 100%, o estudo estabelece a custo-efetividade em dólares norte-americanos, ou seja, o valor pecuniário investido para cada vida salva em um ano de acordo com o gênero, a faixa de idade e a condição da supervisão. Foi também considerada a presença ou não de doença cardiovascular (tabela 1)4.
Ao se avaliar uma aderência ao programa em 50% e 30% após um ano e 5 anos, respectivamente, condições estas consideradas mais realistas, persiste uma ótima relação custo-efetividade para homens com doença cardiovascular, seja com supervisão ou, principalmente, sem supervisão. Os benefícios potenciais do treinamento com exercício físico no que tange a expectativa de vida nas mulheres são menores que nos homens, tendo em vista a semelhança na idade e na condição da doença. Assim, considera-se que exercício supervisionado para elas é somente custo-efetivo entre os 55 e 74 anos. Entretanto, o exercício não supervisionado possui excelente custo-efetividade em todas as mulheres com doença cardiovascular e nas mais jovens sem doença cardiovascular. Esses resultados, que efetivamente estabelecem uma relação custo-efetividade favorável à aplicação da reabilitação cardíaca na doença coronária, foram semelhantes àqueles obtidos por Ades e colaboradores5. Neste estudo, a utilização de várias fontes de dados em sua metodologia mostrou um custo de US$ 4.950 por cada vida salva por ano, o que, mais uma vez, torna evidente a eficiência da reabilitação no tratamento de pacientes com coronariopatia. Insuficiência
Cardíaca Crônica Os programas de reabilitação aplicados a esses pacientes aumentam a capacidade de realizar exercício, reduzem a atividade autonômica simpática e elevam o tônus vagal, melhoram a função do endotélio e da musculatura esquelética, além de interferirem favoravelmente na qualidade de vida, na morbidade e na mortalidade. Embora o exercício físico esteja recomendado no tratamento da maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica estável, deve ser estabelecido se este procedimento, que quase sempre aumenta o V(*)O2 pico, melhora a classe funcional e a qualidade de vida é, além disso, também custo-efetivo. Estudo controlado e randomizado, com seguimento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica de classes funcionais II e III durante 14 meses, com idade entre 55 e 64 anos, mostrou um incremento na expectativa de vida de 1,82 ano nos pacientes em reabilitação cardíaca que realizaram exercício físico quando comparados ao controle. Este benefício foi alcançado com o custo estimado em US$1.773 por vida salva ao ano1. Portanto, com base nesses resultados, a atividade física inserida em programas de reabilitação cardíaca deve ser entendida como procedimento de excelente relação custo-efetividade para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica. Estas conclusões assemelham-se ao que apontam os estudos que avaliam os programas de reabilitação em pacientes com doença arterial coronária.
A despeito
do expressivo crescimento tecnológico, há evidências
que a procura desenfreada pela aquisição de equipamentos
ou a aplicação de procedimentos ainda mais recentes
e cada vez mais sofisticados devam ser acompanhadas da utilização
de meios terapêuticos, cientificamente respaldados, que,
efetivamente, possibilitem prevenção das cardiopatias
e melhoria na qualidade de vida com redução da morbi-mortalidade. Em nosso país, sem estatísticas confiáveis nesta área, podemos estimar em menos de 5-10% o percentual de pacientes que teriam indicação de reabilitação cardíaca e que efetivamente dela participam, independentemente da fase em que o paciente estaria inserido. A reabilitação cardiovascular deve ser vista como prioridade ao atendimento ao cardiopata e àqueles com potencialidade de desenvolver doenças cardíacas. O avanço na Cardiologia não deve ser definido pela aquisição do último aparelho da ponta tecnológica que, quase sempre, estará em evidência na mídia médica ou leiga e que será útil, também quase sempre, para um número insignificante de pacientes. Cabe perguntar: quantos serviços de hemodinâmica e cirurgia cardíaca existem na sua região e quantos são os serviços de reabilitação cardíaca nela existentes? Certamente, os dois primeiros suplantam, largamente, os últimos. Esta condição paradoxal, por si demonstra a escolha prioritária por tratamentos menos custo-efetivos. Constituirá enérgica contribuição ao avanço cardiológico o empenho para que as doenças cardiovasculares sejam inibidas drasticamente em sua incidência e que, para tanto, utilizemos opções de tratamento efetivas e universais, sempre visando qualidade de vida, redução real da morbidade e da mortalidade para a imensa maioria dos nossos pacientes, tudo isso obtido com eficiência e custo reduzido. Essa seria, verdadeiramente, a competente Cardiologia de ponta, passível de ser obtida com a multiplicação dos programas estruturados e multifacetados de reabilitação cardiovascular, principalmente quando ela se basear na informação aos pacientes e na aplicação regular de exercícios físicos. Certamente a literatura oferece, amplamente, respaldo para estas nossas ponderações. Acredito, portanto, restar apenas nossa conscientização e a efetiva aplicação aos pacientes. Referências bibliográficas: 1. Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R. Cost-effectiveness analysis at long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Am J Cardiol 2001; 87: 984-988 2. Serra S, Loos L. Programa de reabilitação cardíaca aplicado a pacientes com doença coronária crônica. Rev SOCERJ 1993; 6: 120-125. 3. Grover AS, Paquet S, Levinton C, Coupal L, Zowall H. Estimatting the benefits of modifying cardiovascular riskfactors: A comparison a primary versus secondary prevention. Arch Intern Med 1998; 158: 655-662 4. Lowensteyn I, Coupal L, Zowall H, Grover AS. The cost-effectiveness of exercise training for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil 2000; 20: 147-155. 5. Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17: 222-231. 6. Spencer FA, Salami B, Yarzbski J, Lessard D, Gore JÁ, Goldberg RJ. Temporal trends and associated factors of impatien cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction: a community-wide prespective. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 377-384. |
