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Artigos CONDICIONAMENTO FÍSICO E PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO. FENÔMENOS DIFERENTES, EFEITOS FAVORÁVEIS DIFERENTES, MANEIRAS SEMELHANTES DE OBTENÇÃO. Habitualmente, os indivíduos que iniciam programa regular de exercícios físicos, sempre que adequadamente estruturados e com prescrição baseada em duração, intensidade, freqüência e progressão, logo após algumas poucas semanas, passam a tolerar melhor os esforços e a condição física se aprimora. Através deste processo, o indivíduo adquire melhoria do seu condicionamento físico e, em conseqüência, modificações favoráveis são obtidas na anatomia e funcionalidade muscular esquelética e miocárdica, no aumento da massa corporal magra, na redução dos fatores de risco cardiovascular, no equilíbrio autonômico e perfil psicológico, além de outros benefícios. É o condicionamento físico promovendo o estado de saúde do indivíduo. Entretanto, mais recentemente, um outro tipo de condicionamento, ou melhor, pré-condicionamento, tem sido muito valorizado em decorrência do seu efeito protetor de complicações durante o infarto agudo do miocárdio (IAM). Vários estudos têm mostrado que após apresentar episódios sucessivos e antecipados de isquemia miocárdica, particularmente quando identificados por angina de peito, alguns indivíduos que posteriormente acabam evoluindo para o IAM têm a sua evolução mais satisfatória quando comparados aos pacientes que apresentam IAM com características semelhantes, porém não antecedidos de quadros anginosos. A este fenômeno se denomina pré-condicionamento isquêmico. Esta resposta benéfica, e ao mesmo tempo paradoxal, considerando-se erradamente que seria mais provável suspeitar que anginosos crônicos tendessem a ter um prognóstico pior que os assintomáticos, foi mostrada também no estudo TIMI-4, cujos resultados não mostraram limitação dos efeitos favoráveis do pré-condicionamento isquêmico para nenhuma faixa etária, nem mesmo em idosos. Este subgrupo de pacientes com pré-condicionamento isquêmico, apresentou as complicações do IAM consideradas mais graves (morte, choque e re-infarto) em proporção significativamente menor que os também idosos que não apresentaram angina pré-infarto (11% vs 23%, respectivamente; p = 0,04) (1). O grau de atividade física habitualmente realizado por estes pacientes acima de 65 anos que foram acompanhados no TIMI-4 não foi avaliado e, portanto, não se sabe se aqueles idosos poderiam ter se beneficiado de exercícios físicos para serem obtidos aqueles resultados favoráveis. Esta dúvida é pertinente, pois vários trabalhos têm mostrado que o benefício do pré-condicionamento isquêmico não se aplicaria aos indivíduos com idade superior aos 60 anos. Estudo de Abete et al (2), publicado recentemente, mostrou que os indivíduos idosos que realizam exercícios físicos de elevado nível, obtém redução da mortalidade pós-IAM não em decorrência exclusiva do pré-condicionamento isquêmco e sim motivada principalmente pela própria atividade física que realizam. Entretanto, estes idosos ativos, adicionalmente, e justamente por serem ativos, adquiriram também o efeito protetor promovido pelo pré-condicionamento isquêmico do miocárdio. Outro estudo, também publicado em novembro de 2001, de origem holandesa (3), mostrou que entre os 72 pacientes internados com IAM e que foram acometidos e sobreviveram a fibrilação ventricular (FV) desencadeada fora do ambiente hospitalar previamente à internação, 14% apresentaram angina pré-infarto, enquanto entre o grupo de infartados que não apresentaram FV o índice de anginosos prévios foi de 29% (p = 0,02). Mostrou-se portanto, um efeito do pré-condicionamento isquêmico na prevenção da fibrilação ventricular secundária ao infarto agudo do miocárdio. Segundo Kloner (4), curtos episódios de isquemia tornariam o miocárdio mais resistente a posterior isquemia intensa e prolongada, o que seria obtido através de séries complexas do segundo mensageiro, culminando com a ativação de um efetor final que se acredita ser um canal KATP mitocondrial. Outras alternativas para explicar os efeitos favoráveis do pré-condicionamento isquêmico passam pelo possível aumento da colateralidade da rede coronária, assim como uma maior produção de adenosina liberada durante os episódios anginosos, promovendo desta forma um efeito de inibição da agregação plaquetária (5). Por outro lado, embora tradicionalmente a intensidade dos exercícios preconizada para os pacientes coronariopatas seja de grau moderado, algumas reflexões têm sido produzidas recentemente por alguns autores. Primeiramente, dentro da linha de raciocínio do papel efetivamente importante do pré-condicionamento isquêmico no melhor prognóstico do IAM, alguns pesquisadores afirmam ser considerável entender que o exercício físico possa representar um veículo para a promoção do próprio pré-condicionamento, pois a realização, em curto prazo, de um segundo teste ergométrico após um primeiro teste isquêmico, freqüentemente se observa naquele uma redução ou mesmo desaparecimento da isquemia miocárdica em relação ao primeiro teste(6). Simultaneamente, sabe-se que doses endógenas e exógenas de catecolaminas parecem mimetizar o fenômeno do pré-condicionamento isquêmico (7). Ora, diante da compreensão desses fenômenos e do significado do pré-condicionamento no prognóstico do IAM, Thompson recentemente elaborou três observações que merecem ser ao menos passíveis de reflexão (8): 1. O exercício físico deve ser freqüente e sustentado, pois os seus efeitos são transitórios. 2. Os benefícios do exercício podem ser obtidos somente pelos pacientes com isquemia durante o esforço, considerando que somente nesta condição se experimentaria este fenômeno e tal adaptação. 3. Quando não há isquemia o exercício deve ser intenso o suficiente para elevar os níveis de catecolaminas a ponto de provocar o efeito do pré-condicionamento. Há vários anos, com o objetivo de aumentar a rede colateral coronária, tem sido preconizada a prescrição de exercícios de maior intensidade, inclusive em presença de isquemia miocárdica. Talvez hoje outros argumentos possam se somar para a aplicação de exercícios mais vigorosos para aqueles e para outros cardiopatas e indivíduos saudáveis. Há que se procurar artesanalmente prescrever de maneira individualizada a intensidade do esforço, principalmente para os pacientes de risco potencial maior. Não se deve, entretanto, desprezar a perspectiva de que efetivamente o exercício físico pode apresentar efeitos adicionais através de dois tipos de condicionamento, o físico e o de adaptação à isquemia miocárdica, ambos potencialmente muito favoráveis, em particular, ao paciente coronariopata.
1. Kloner RA Przyklenk K, Shook T, Cannon CP. Protection conferred by preinfarct angina is manifest in the aged heart: evidence from the TIMI-4 trial. J Thromb Thrombolysis 1998; 6: 89-92. 2. Abete P, Ferrara N, Cacciatore F et al. High level of physical activity preserves the cardioprotective effect of preinfaarction angina in elderly patients. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1357- 1365. 3. Gheeraert P, Henriques JPS, De Buyzere ML, De Pauw M, Taeymans Y, Zijlstra F. Preinfarction angina protects against out-of-hospital ventricular fibrilation in patients with acute occlusion of the left coronary artery. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1269-1274. 4. Kloner RA. Preinfarction angina and exercise: yet another reason to stay physically active. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1366-1367. 5. Hata K, Whittaker P, Kloner RA, Przyklenk K. Brief antecedent ischemia attenuates platelet-mediated trombus in damaged and stenotic canine coronary arteries: role of adenosine. Circulation 1998; 97: 692-702. 6. Maybaum S, Ilan M, Mogilevsky J et al. Improvement in ischemic parameters during repeated exercise testing: a possible model for myocardial preconditioning. Am J Cardiol 1996; 78: 1087-1091. 7. Bankwala Z, Hale SL, Kloner RA. Alpha-adrenoceptor stimulation with exogenous norepinephrine or release of endogenous catecholamines mimics ischemic preconditioning. Circulation 1994; 90: 1023-1028. 8. Thompson PD. Exercise rehabilitation for cardiac patients. A beneficial but underusde therapy. Physic Sports Med 2001; 29: 62-71.
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