Ablação por Cateter na Síndrome Wolff-Parkinson-White

Quando o Teste Ergométrico pode ser útil na indicação?

Dr. André d´Avila e Dr. Eduardo Saad
Hospital Pró-Cardíaco
Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca Artificial
Centro de Fibrilação Atrial

A morte súbita durante atividade esportiva é um evento muito raro. Estima-se que sua prevalência seja de 0,77 a 13 mortes por 100.000 atletas/ano (1). Uma das patologias que predispõem a morte súbita é a pré-excitação ventricular (Síndrome de Wolff-Parkinson-White) (WPW). Estima-se que 1,5 a cada 1000 habitantes apresentem uma via acessória da condução átrio-ventricular, que é o substrato anatômico da pré-excitação ventricular (2). Especula-se, portanto, que existam cerca de 270.000 brasileiros nesta condição. Como existem cerca de 12.000 jogadores de futebol profissionais cadastrados na CBF em todo Brasil, não se deve estranhar que eventualmente um deles seja identificado. Em tese, devem existir pelo menos 18 jogadores profissionais com pré-excitação ventricular no Brasil.

Todos os atletas com Síndrome de WPW devem ser submetidos à ablação por cateter, pois o risco desta patologia se manifestar como morte súbita, apesar de muito baixo, é incompatível com esta atividade profissional. O exercício físico diminui o período refratário da via acessória aumentando a chance de que pacientes com WPW e fibrilação atrial apresentem morte súbita durante esforço competitivo (3,4).

Existem algumas maneiras de realizar-se o diagnóstico WPW sendo o ECG de 12-derivações o mais freqüentemente utilizado. Em alguns casos, entretanto, a pré-excitação ventricular só poderá ser evidenciada durante a realização de um teste ergométrico. A razão para tal fenômeno é simples. O complexo QRS de um paciente com WPW é o resultado da ativação vetorial dos ventrículos que se processa parte pela via acessória e parte pelo sistema de condução normal do coração (Figura 1). É, portanto, correto afirmar que o complexo QRS destes pacientes é um batimento de fusão. Por esta razão, quanto maior for a porção dos ventrículos ativada pela via acessória, mais evidente será a pré-excitação ventricular. Com o aumento da freqüência cardíaca durante o esforço físico, aumenta também a chance de que uma parte dos ventrículos seja ativada através da via acessória permitindo, então o diagnóstico da pré-excitação ventricular. Neste sentido, o teste ergométrico pode ser uma importante estratégia par o diagnóstico desta condição.

O teste ergométrico também tem sido utilizado em alguns centros para estratificar o risco de pacientes com WPW. Assume-se de que o desaparecimento da pré-excitação ventricular durante o teste indique a presença de uma via acessória com período refratário > 250 ms, portanto de baixo risco para morte súbita. Este conceito, entretanto, é controverso (5). Apesar de muitas vias acessórias que desaparecem durante esforço apresentar um período refratário longo, esta observação não se aplica para todos os casos, pois, em verdade, as modificações no padrão de pré-excitação ventricular durante esforço físico são o resultado do balanço entre os efeitos da estimulação simpática sobre a via acessória e o nó atrioventricular. A pré-excitação ventricular pode, portanto, “desaparecer” apenas porque a descarga adrenérgica melhorou a condução pelo nó atrioventricular sem ter modificado em nada a condução pela via acessória. É importante lembrar que o complexo QRS destes pacientes é um batimento de fusão. Existem vários relatos de pacientes com pré-excitação ventricular intermitente ao esforço físico cuja via acessória apresentava período refratário < 250 ms. Estes pacientes, apesar do aparente desaparecimento da pré-excitação ventricular, mantêm-se em risco de morrer subitamente devendo, portanto, serem submetidos à ablação por cateter.

Em síntese, o teste ergométrico é um método diagnóstico importante em pacientes com síndrome de WPW, pois em alguns casos, a pré-excitação ventricular só poderá ser observada durante o esforço físico. Entretanto, o teste ergométrico não deve ser utilizado para avaliar o risco de morte súbita nestes pacientes. Todos os atletas profissionais com WPW devem ser submetidos a ablação por cateter.

Figura 1: Representação esquemática da ativação ventricular em pacientes com Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Neste caso, foi simulada a presença de uma via lateral direita. Nota-se que o complexo QRS resultante deste padrão de ativação é um batimento de fusão, formado por uma porção inicial alargada (setas e ECG em amarelo) enquanto sua porção final (setas e ECG em azul) representa a ativação do ventrículo esquerdo que ocorreu através do sistema de condução normal do coração (nó AV e sistema His-Purkinje). Ver texto para detalhes.

Referências:

1) Costa O, Freitas J, Sa I, Puig J. Current perspectives in screening for cardiac diseases which most frequently cause sudden death during the practice of a sports activity. Rev Port Cardiol. 1998;17:273-83.

2) Sorbo MD, Buja GF, Miorelli M, Nistri S, Perrone C, Manca S, Grasso F, Giordano GM, Nava A.. The prevalence of Wolff-Parkinson-White in a population of 116.542 young males. G Ital Cardiol 1995;25:681-7.

3) German LD, Gallagher JJ, Broughton A, Guarnieri T, Trantham JL. Effects of exercise and isoproterenol during atrial fibrillation in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1983;51:1203-6.

4) Comparison of the effects of exercise and isoproterenol on the antegrade refractory period of the accessory pathway in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome.Yamabe H, Okumura K, Yasue H Jpn Circ J. 1994;58:22-8.

5) Daubert C, Ollitrault J, Descaves C, Mabo P, Ritter P, Gouffault J. Failure of the exercise test to predict the anterograde refractory period of the accessory pathway in Wolff Parkinson White syndrome.
Pacing Clin Electrophysiol. 1988;11:1130-8.

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